現在コロナウイルスの蔓延第7波の真っ只中ですが、２週間ほど前からインフルエンザA型も増えています。またマイコプラズマの感染が疑われる例も散見されています。患者さんの多くはコロナかどうか調べたいといって受診されるので、すべて検査しているわけではありませんが、発熱の患者さんの中にインフルエンザである方も少なからずいるのだということは、知っておいていただいた方がいいのではないかと思います。

もともとインフルエンザは、冬季の流行性感冒といわれていた通り、通常寒い時期に感染が蔓延することが多いはずなのですが、インフルエンザの傾向が大きく変わっています。また、以前は夏にインフルエンザが出ていた時はB型が多かったのに対して、コロナが蔓延してから陰を潜めていたインフルエンザA型がでているのも特長です。小児ではR Sウイルスや手足口病などもあり、コロナだけではないと話題になっていましたが、大人でもインフルエンザとマイコプラズマを除外する検査はしておいてもいいかもしれません。

インフルエンザは咳や鼻水、高熱や関節痛と、ほぼ初期症状はコロナと見分けはつきません。（味覚障害はすくないとおもいますが、、、）マイコプラズマは長引く咳の方の場合は鑑別が必要かと思います。

発熱外来＝コロナ検査のみではおそらくインフルエンザは診断されていない可能性が高いと思います。もちろんインフルの検査も100%ではないですから検査したとて診断できぬこともあるでしょう。しかし医療側が発熱患者さん＝ほぼコロナと考えてしまってはならないということです。

インフルエンザには特効薬とされるものもありますが、発熱している期間を数日短縮するだけだからあまり意味ないよという諸先輩方もいらっしゃいますが、私個人としては熱が1・2日早く楽になるならそうしたいなあと思ってしまう今日この頃ですので、当院としては発熱患者さんをコロナと決めつけず、インフルエンザやマイコプラズマなどの可能性、他の可能性はないのか検討するようにしたいと思います。

またもう1点、コロナのリアルタイムＰＣＲの感度は90%程度かとかんがえられていますが、ＰＣＲにも沢山の種類があり、感度の低いものも存在しています。リアルタイムＰＣＲですら90%ですので陰性と判定した方の10人に1人は実は陽性であったはずということです。とはいえ保険や公費で行う場合は原則間をおかず何度もＰＣＲを行うことができない限界もあるということをここに申し上げておきます。これ誤診とおっしゃる方いますが、そういうことではなく、あくまで検査の科学的な限界であることは致し方のない事実です。また濃厚接触があったとてすぐに検査をしてもその時点で陰性で、のちに症状がでて陽性となることもございます。検査特性を見極めて適切な時期にうけていただくのがよいでしょう。

最後に、無症状で抗原検査行うことは、感度からもあまり意義のあるものではないかと思います。「思います　といっています。意味がない断言していませので、ここ重要です」海外渡航などに使われる方は、そのためですので理にかなっていますが。これから抗原検査が無料で配布されるようですので、症状が出て少し経ってから、できれば24時間後に検査してほしいと思います。抗原検査はそもそも、発熱後2ー9日間ではＰＣＲと同等の検査的な意義があるというものだったはずです。政府からも濃厚接触者が２、３日目に抗原検査で陰性なら大丈夫〜みたいなお達しがあったのですが、これわかってやっているのか、どうなのか、、、。とはいえ、経済とのバランスや今後の展望など語れるほど賢くはないですし、ただ一医療機関の院長としては、決められたものの中で、頼ってきてくれる方に対応させていただ所存です。

胸やけとは胸の前面あたりがヒリヒリ・ジリジリしたり、ただれたような感じや痛み、違和感を感じる症状です。食べ物は、口でもぐもぐと小さくされた後、食道という通路を通って、胃に入ります。食べ物は吸収しやすいように、胃酸など消化液でドロドロにしていきます。食道と胃の境目は、これらが逆流しないように飲食時以外は閉じられています。その境目で逆流を防止してくれている筋肉（下部食道括約筋）がゆるむと、胃酸（または胃の内容物）が逆流して、胸焼けが起きるとされています。　では原因をみてみましょう。

ケース①  圧力がかかっている

ゲップをするとき、空気が通る際には境目がゆるみますので、空気だけでなく胃酸の逆流します。なので、胃が張っているような状態は逆流が起きやすいと言えます。前屈みになる姿勢や、肥満体型、妊娠されている方は腹圧がかかるため、物理的に逆流しやすくなります。

ケース②  筋肉が弱い

年齢による衰えでも筋肉は弱りますし、赤ちゃんは境目の筋肉が未発達なので、嘔吐しやすいです。またこの筋肉は、腕や足の骨格筋などと違い、頑張って鍛えられるものではありません。過度なダイエットなどを繰り返している方では、内蔵など含めた鍛えられない筋肉が細くなっていることも多く、境目の筋肉の衰えから、胸焼けが起きることもあります。

ケース③ 生活習慣

食べ物や嗜好品など、生活習慣の面からは、タバコ・アルコール・コーヒー・紅茶・チョコレート・カレー・炭酸飲料水（ガス入りのミネラルウォーター）が代表的です。ケースの②や④とも関連しています。

ケース④  胃酸過多

胃酸が多すぎるような場合も、それだけ逆流するものが多いことから、胸焼けを起こすことがあります。胃腸の動きが悪く、いつまでも胃のなかに食べ物が残っていると、胃酸が出続けることも要因となります。一方、ピロリ菌という胃に住み着く微生物は、萎縮性胃炎という病気を引き起こしますが、胃がんや胃潰瘍の原因となることが分かっているため、除菌することが多いものの、除菌した後に胃が元気になって、かえって胸焼けの症状が出てしまう方もいます。

ケース⑤  その他

もともと食道裂孔ヘルニアといって、境目が上にせり上がってしまっている体質の方は、逆流を防止する機能が働いていないことがあります。

このようにさまざまな要因があるものの、胃酸とその逆流に要因が大半ですから、胃酸をへらしつつ、生活習慣を改善することが重要と言えます。胃酸を減らすお薬はおもにPPIと、H2ブロッカーと言われるものです。PPIの代表的なお薬は、ネキシウム・タケプロン・パリエットなどで、H2ブロッカーの代表的なものはガスターです。どちらも有用なお薬ですが、ネキシウムは効果が十分出てくるまで、1日半から２日くらいかかる印象です。一方、ガスターは服薬回数や容量を調整すると効果が早いです。また夜間に逆流が起きて、朝に胸焼けがひどい方にはガスターを使用しています（ノクターナルディスペプシア）。

なお、検査については、あくまでも私個人の意見ですが、胸焼けだけで直ちに胃カメラをする必要はないのかなとおもっています。理由は2つあって、ガイドラインにも記載があるのですが、一つ目は、食道粘膜の障害の重症度と、胸焼けのつらさが必ずしも関係していない点です。胃カメラでものすごく粘膜が赤くただれていて、痛そうに見える方でも症状が軽いこともありますし、逆に内視鏡陰性GERDというのですが、胃カメラでなんともない方で、胸焼けがある方もいます（特殊な検査で逆流があることが判明している）。二つ目は、まずは治療してみて効果を判断してからでもいいと考えるからです。胃カメラは、確かに以前よりも細くなり、麻酔なども登場し、苦しくなく検査できるようにはなりましたが、誰にでもまず検査しましょうというには金額的にも時間的にもまだまだハードルは高いかなと思っています。胃カメラを早めに受けるべき方は、年齢や他の症状、場合によっては採血データや胸焼けの続いている期間などを勘案して決めていくと良いでしょう。

いろいろと書いているとまとまりもつかないほどですので、今回はこの辺りで。

新宿内科院長の広瀬です。まずは本題から。

2022年７月１日より、お隣のセイチビル様、マクドナルドのビルの6階に移転する事となりました。その経緯についてはこれから述べていきたいと思います。

コロナ禍ではあるものの、世間では過剰な感染対策を見直していくような動きも出てきて、すこしずつ落ち着きを取り戻しつつあるように見受けられます。このゴールデンウィークに遠出をされた方もいらっしゃるようです。個人的には世界の情勢も見ていると、自然な流れなのかなと思っております。

当院開業から約2年半が経ちまして、とても驚くべき事としては、開業前ではこのような東京のど真ん中の診療ではないところで勤務しておりましたため、当院を受診される患者様のほとんどが新患の方であることです。もちろん再診の患者様が相対的に少ないところは、当院の至らないゆえのことかもしれませんが、非常にたくさんの方が新宿にはいらっしゃるのだなと感じております。そのような中にあって、たとえ一期一会となるとしても、その都度皆様には、ここに受診して良かったと思っていただけるように頑張っていきたいと思います。

医療機関として現在のクリニックでは、窓を開放し、こまめに消毒などを行っておりますが、本来は患者さんにとって制限でしかない予約優先といったようなシステムを使用しているのは、時間を区切ることで少しでも多くの患者さんが混み合わないためでありますが、当院の敷地が狭いためであることは非常に心苦しい問題でした。しかし今すぐかかりたい、診療してほしいといったお声や、本当なら吐き気で苦しんでいる方を点滴して差し上げたいといった思いもありました。点滴は30分〜1時間程度は要するため、このコロナ禍で長時間診療所に留まっていただくのは限界があります。また健康診断も検査項目は多岐にわたるため、お時間を頂戴してしまうため、もっとスムーズに行いたいなと思案しておりました。

当院はおよそ60平米ほどしかなく、非常に狭い空間でありましたので、先程申し上げた点からも現状の医療をスムーズに行うため、より大きな敷地となるように移転させていただきます。一時６月の末日あたりに休診させていただく期間がございますので大変ご迷惑をおかけいたしますがご了承くださいませ。

新しい場所（とは言ってもお隣ですが、、、）で再出発となりますが、当院におかかりの患者様も、新たに当院に受診してくださる方にも、より良い医療サービスを心がけていくことをお約束いたします。

これからも新宿内科をどうぞよろしくお願いいたします

当院は発熱外来としての診療は行っていません。一方で、発熱患者さんは事前に連絡をいただき、時間的・空間的隔離の上で診察をおこなっております。それは、発熱外来というものに疑問を持ったからです。

当院では当初予約不要の外来を目指していました。忙しい方にとって、今すぐ見て欲しいという気持ちがあると思っていたからです。調子が悪くなるのに予定などないでしょう。しかし、コロナ禍で状況は一変し、たくさんの患者さんを待たせることに疑問を持ちました。

コロナ禍の発熱外来は、1年前に要請があり、補助金なども含め申請の依頼がありました。しかしそこで考えたのは、たとえ発熱や風邪症状のある患者さんであっても、コロナの感染ではない方もたくさんいると言う事です。例えば、胃腸炎だって発熱します。胃腸炎の患者さんを、発熱外来に並ばせる事は、本来なら患者さんを危険に晒すことに他ならないと考えています。もちろんコロナの感染でも下痢症状は起きうるので、初めの段階で区別することはできず、検査することにはなるかもしれませんが少なくとも、コロナを疑おうが疑うまいが、発熱患者さんをたくさん集めて同じ空間に長時間待たせるということが私にはできないと考えました。結果として、発熱患者さんは診察させてもらうが、可能な限り素早く、かつ、その患者さんも含めてなるべく接触しないことを目指しました。そのため、予約優先とさせていただき、発熱外来の設置はしない方針となっています（当院では発熱外来の補助金等も申請しておりません）。当院は、あまり患者さんが多くない点もありますが、およそ15分以上待つことはほぼない状態です。窓も、寒くて申し訳ないのですが、開放しております。

発熱している方も、そうでない方も、なるべく速やかに診察させていただき、不安の残らないようにしたいと努めます。発熱のある方は、事前にご連絡いただき、他に患者さん同士で接触がないようにしておりますので、ご協力ください。これは発熱≠コロナであることからも、発熱のある患者さん自身を守るためでもあります。全ての方々にご理解が得られないかもしれませんが、無制限に患者さんを受け入れることが、このコロナ禍において、患者さんを危険に晒すのではないかという私の考えの元で、この予約優先制を取り入れております。

また「発熱外来に行って、ＰＣＲ検査をしたが陰性だった。そこではコロナではないから様子を見てくださいと言われた」という相談がよくあります。これは非常に問題だと考えています。医療機関はＰＣＲ検査センターではありません。医療機関は、診断を行う必要があります。虫垂炎（盲腸の炎症）など診断が遅れると、非常に危険な病気も、初期症状は発熱と吐き気であったりします。ＰＣＲ検査が100％の診断能力ではないことを前提とした上で、まずはＰＣＲでも構いません。でも、他の病気を見逃さないためにも、再度診察したり、採血検査を組み合わせたりすることは重要です。重症化したらそれこそ命の危険がありますし、現状では救急車も受け入れ先が困難な状況です。

1日も早く、そのようなことを気にせずとも受診していただける時期が戻ることを願っております。